承诺

声明

*请申请人在横线上抄写括弧内文字：

本人 （承诺）按时参加校内正常的教学活动和各种集体活动， （服从）学校教育教学安排，在校外住宿期间，做好各类安全防范，注意保护自身安全，所发生的一切人身及财产安全问题 （均由自己承担），学校不承担任何责任。

本人签字：

 年  月  日

家长

意见

*请家长在横线上填写孩子姓名及抄写括弧内文字（因实习原因外宿则不需家人陪读）：

本人已知悉孩子 申请走读外宿事宜，本人承诺会有家人或家人指定人员进行陪读。学生在校外住宿期间所发生的一切人身及财产安全问题 （均由孩子本人及我家庭自行承担）。

家长签名： 家长联系方式：

年  月  日

房东或实习单位意见

*请房东如实填写横线内容1，实习单位如实填写横线内容2：

内容1：本人将房子租给 情况属实，租期自 年 月 日至 年 月 日，本人承诺为该同学提供安全、卫生、舒适的住房，在租期结束后，将会及时告知学生班主任 老师（电话： ）。

房东签名： 房东联系方式：

内容2：本单位负责实习生 的住宿，住宿地址属实，实习期自 年 月 日至 年 月 日，实习结束将及时告知学生班主任 老师（电话： ）。

单位联系人： 单位联系人联系方式：

院（部）

意见

*请院（部）老师如实填写横线内容，并将上述表格内容拍照后发送至学生家长手机或邮箱，并由家长进行确认：

该生所填信息属实，经办人 老师，已于 年 月 日与该生家长沟通核实，且和房东（实习单位）于 年 月 日沟通核实，同意办理退宿手续。

经办人签字： 班主任姓名及联系方式：

学生工作负责人签字： （盖章）

年  月  日

学生宿舍

管理中心  意见

【此申请表盖学院公章后，学生可到宿管员处办理退房手续，学生凭此申请表和退房通知单到学生社区办事大厅完成退宿手续】

经办人：  （盖章）  

 年    月  日